微生物學(xué)（Microbiology）是生物學(xué)的一個分支，是研究微生物的進(jìn)化、分類，在一定條件下的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生命活動及其規(guī)律以及與動物、植物、人類和自然界相互作用的科學(xué)。醫(yī)學(xué)微生物學(xué)（Medical Microbiology）著重研究與醫(yī)學(xué)相關(guān)的病原微生物的生物學(xué)性狀，致病機(jī)理，機(jī)體抗感染免疫應(yīng)答的規(guī)律，以及有關(guān)微生物學(xué)基本原理和實(shí)用技術(shù)在疾病診斷、預(yù)防和治療等方面的應(yīng)用，一般按其研究對象的不同可分成細(xì)菌學(xué)（Bacteriology）、真菌（Mycology）、和病毒學(xué)（Virology）三部分。而臨床微生物學(xué)（clinical Microbiology）、又稱診斷微生物學(xué)（Diagnostic Microbiology）是在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)范疇內(nèi)，面向臨床，側(cè)重于研究感染性疾病，快速，準(zhǔn)確地從臨床日常送檢的各種樣本中分離鑒定出病原體，為臨床明確診斷按提供重要依據(jù)，同時報(bào)告該病原體，對臨床常用各類藥物作用的體外作用結(jié)果（即S、I、R），指導(dǎo)臨床進(jìn)一步合理用藥，防止感染的發(fā)生或發(fā)展，是臨床實(shí)驗(yàn)室中一個較為重要的又相對獨(dú)立的實(shí)用性較廣泛的綜合性學(xué)科。

 

臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)發(fā)展的過去時

 

（一）、迷茫時代

 

古代中國就傳說有些疾病可以傳染的觀點(diǎn)，而引起傳染的東西是由不可見“神”或“鬼”。古埃及、古印度也有同樣的傳說。到我國明代李明珍的<<本草綱目>>中就有了將病人穿過的衣服蒸過以后再穿就不會傳染疾病的記載。

 

更近些時侯國內(nèi)外都提出過傳染是由活的小生物引起之說，而微生物的發(fā)現(xiàn)，一直到期17世紀(jì)后半葉發(fā)明了顯微鏡后才成了可能。

 

（二）、顯微鏡出現(xiàn)時代

 

1676年荷蘭業(yè)余磨鏡片者呂文虎克（Antony van Leeuwenhoek）創(chuàng)制了一架能放大200-300倍的顯微鏡，并從齒垢、污水、人和動物的糞便，發(fā)現(xiàn)許多肉眼看不見的微小生物，并正確地描述了微生物的形態(tài)有球形、桿狀、螺旋體等，因此，呂文胡克是用直接首&次制片法（懸滴）觀察人和動物及植物樣本中微生物群的第一人揭開了微生物檢驗(yàn)的序幕，為微生物的存在提供了證據(jù)。

 

（三）、微生物學(xué)創(chuàng)建及發(fā)展時代

 

呂文胡克發(fā)現(xiàn)了微生物的存在，但由于缺乏基本的認(rèn)識和技術(shù)，微生物的研究仍長期停滯，經(jīng)歷了近200年的漫長過程，直到19世紀(jì)60年代，歐洲一些國家釀造業(yè)的發(fā)展，為避免酒類變質(zhì)而造成的經(jīng)濟(jì)損失。法國科學(xué)家巴士德（Louis Pasteur) 發(fā)明了加溫處理物品的巴氏消毒法。證明了有機(jī)物的發(fā)酵和腐&敗是微生物作用的結(jié)果，從而否定了微生物可能是有機(jī)物中自然發(fā)生的論點(diǎn)，且巴斯德消毒法一直沿用到現(xiàn)在。

 

在巴斯德研究結(jié)果的啟迪下英國外科醫(yī)生李斯特（Joseph Lister）用石炭酸噴灑手術(shù)室和煮沸手術(shù)用具，創(chuàng)建了無菌外科手術(shù)，成為微生物學(xué)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的一個巨大成就。開創(chuàng)了預(yù)防院內(nèi)感染的新紀(jì)元。

 

德國醫(yī)生郭霍（Robert koch) 證明了微生物是傳染病的致病因子，并創(chuàng)用固體培養(yǎng)基分離純培養(yǎng)和細(xì)菌染色法等實(shí)驗(yàn)研究方法，使他和巴士德一道成為實(shí)驗(yàn)微生物學(xué)的奠基人。并提出了著名的郭霍原則：1）在同樣的特殊疾病中能發(fā)現(xiàn)同一種病愿菌，2）這種病原菌能在體外獲得純培養(yǎng)，3）將純培養(yǎng)接種至易感動物能引起相同的疾病，4）能從感染動物體內(nèi)重新分離出后這種病原菌的純培養(yǎng)。此后，微生物學(xué)才真正創(chuàng)立并極大的發(fā)展。自郭霍原則提出后的20年是細(xì)菌學(xué)發(fā)展的黃金時代，在些原則指導(dǎo)下，當(dāng)時明確了許多主要細(xì)菌感染的病原體，相繼分離出炭疽桿菌，結(jié)核桿菌，霍亂弧菌，白喉?xiàng)U菌，傷寒桿菌，腦膜炎球菌，破傷風(fēng)桿菌，鼠疫桿菌，痢疾桿菌等。

 

1892年俄&國科學(xué)家伊凡洛夫斯基發(fā)現(xiàn)一種可通過細(xì)菌濾器的最微小生物-病毒。

 

(四)、抗生素的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用時代

 

在微生物發(fā)展的黃金時代前，我們的祖先曾用豆腐的霉來治療瘡、癰，并取得相當(dāng)成功。歐州、墨西哥、南非等地在很久以前就開始用發(fā)霉的面包、玉蜀黍、舊鞋等來治療皮膚潰瘍，化膿創(chuàng)傷，腸道感染等，但限于當(dāng)時的科學(xué)，不知道霉菌和抗生素等。

 

1876年Tyndall發(fā)現(xiàn)繁殖于細(xì)菌懸液表面的霉菌，可使混濁的菌液轉(zhuǎn)清。1877年 Pasteur和Jounurt發(fā)現(xiàn)空氣中的一些普通細(xì)菌可抑制炭疽桿菌生長。

 

1907年 Gelmo首先報(bào)告，合成百浪多息(Prontosil)，一個低毒高效抑菌的磺胺藥，當(dāng)時主要治療A組β-溶血性鏈球菌所致的產(chǎn)褥熱,使之病死率顯著下降。

 

1929年 Fleming偶然地發(fā)現(xiàn)污染葡萄球菌平皿上的青霉菌，有拮抗和溶解球菌菌落的現(xiàn)象，繼后Fleming從青霉菌培養(yǎng)液中獲得一活性物質(zhì)，稱之為“青霉素”（Penicillin），雖作了一些初步的探索，終因該物質(zhì)性質(zhì)不穩(wěn)定，含雜質(zhì)過多，不能在臨床上生產(chǎn)。

 

1940年 Florey Chain等人繼續(xù)Fleming未完成的工作，在相當(dāng)簡陋的條件下發(fā)明可供人體注射用的青霉素，當(dāng)時生產(chǎn)量少，常需從上一個使用青霉素藥的患者尿中回收藥物，再供下一個病人使用。第二次****促使英美攜手協(xié)作，從改進(jìn)培養(yǎng)條件，選育良種，純化提純，終使青霉素在1945年后進(jìn)入大規(guī)模生產(chǎn)階段，國產(chǎn)青霉素于1953年在上海試制成功。在青霉素?cái)U(kuò)大生產(chǎn)的同時，各地在土壤中大量的篩選工作，以發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生新抗生素的菌種。

 

 Waksman(1944年)自灰鏈霉菌培養(yǎng)中分離出可拮抗結(jié)核桿菌的鏈霉素（Streptomycin)

 

 1947年發(fā)明氯霉素(Chloramphenicol)

 

 1947年發(fā)現(xiàn)多&粘&菌&素B(Polymyxin B)

 

1948年發(fā)現(xiàn)金霉素(Chlortetracycline)

 

1949年發(fā)現(xiàn)新霉素(Neomycin)

 

1950年發(fā)現(xiàn)土霉素(Oxytetracycline)

 

1952年發(fā)現(xiàn)紅霉素(Erythromycin)

 

1953年發(fā)現(xiàn)四環(huán)素 (Trtracycline)

 

1956年發(fā)現(xiàn)了萬古霉素(Vancomycin)

 

1957年發(fā)現(xiàn)了卡那霉素(Kanamycin)

 

1958年發(fā)現(xiàn)了灰黃霉素(Griseofulvin)

 

1959年發(fā)現(xiàn)了巴龍霉素(Paromomycin)

 

1962年發(fā)現(xiàn)了林可霉素(Lincomycin)

 

1963年發(fā)現(xiàn)了慶大霉素(Gentamycin)

 

1968年發(fā)現(xiàn)了妥布霉素 (Tobramycin)

臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)發(fā)展的現(xiàn)在時

 

(一).現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微生物學(xué)的任務(wù)和地位

 

目前臨床微生物學(xué)的研究趨向于以下的發(fā)展與分化:

 

1.與臨床醫(yī)學(xué)漸分離,利用微生物作為工具或從微生物遺傳學(xué)方面從事分子生物學(xué)理論和實(shí)踐的研究。

 

2.繼續(xù)進(jìn)行病原微生物的生物學(xué)特征,與機(jī)體的相互作用,特別是其致病機(jī)理及防治的研究。

 

3.緊密聯(lián)系臨床,利用醫(yī)學(xué)微生物學(xué)的知識和技術(shù),研究感染性疾病的病原學(xué)檢驗(yàn),不斷提高診斷的快速性和準(zhǔn)確性,探討控制細(xì)菌耐藥性發(fā)展的對策和防止醫(yī)院內(nèi)感染的措施而形成了臨床微生物學(xué)這一新的領(lǐng)域。

 

4．臨床微生物學(xué)的主要任務(wù)可以歸納為:

 

1）研究感染性疾病的病原學(xué)特征

 

感染性疾病包括傳染性(傳染病)和無(或低)傳染性者,其病原可為有毒力的病原微生物和無(或低)毒的條件致病菌.近年來由感染病人臨床標(biāo)本分離的細(xì)菌約60%-70%為革蘭陰性菌,而以往認(rèn)為是"正常的細(xì)菌"致病性在不斷增強(qiáng),更有一些植物致病菌,環(huán)境中的自然菌引起的疾病,所有這些病原菌的都需要我們對其的特性包括耐藥性進(jìn)行研究.

 

2）提供快速,準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷

 

臨床微生物學(xué)工作者(微生物學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)師)要承擔(dān)臨床標(biāo)本檢驗(yàn)方法學(xué)的研究和評價(jià),提高檢驗(yàn)質(zhì)量以及正確解釋檢驗(yàn)結(jié)果,并將其轉(zhuǎn)化成臨床信息的雙重任務(wù).由于同一種病原體在不同情況下可以表現(xiàn)有不同作用或引起不同感染,以及同一疾病可以由多種病原體所致,如腹瀉;特別是現(xiàn)代病原體臨床感染的特點(diǎn),增加了病原學(xué)檢驗(yàn)的難度和復(fù)雜性.所以臨床微生物工作者應(yīng)該為提供快速準(zhǔn)確診斷病原體而努力.

 

3）指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素

 

臨床微生物工作者除完成由臨床標(biāo)本檢出病原體外,還應(yīng)掌握抗菌治療的最新進(jìn)展,迅速對分離病原體抗生敏感性分析,參與對病人治療方案的制定,提出進(jìn)一步合理用藥的建議.由于人體內(nèi)抗菌藥療效會受到諸如藥物吸收,滲透,體內(nèi)失活和其他細(xì)菌的作用等因素的影響,同時也要考慮用藥途徑和u病人狀況(腎,肝功能和免疫狀態(tài))等特點(diǎn),臨床微生物學(xué)工作者必須加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的合作,避免盲目使用藥物和忽視病人情況,單純依據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果選擇藥物和劑量的兩種傾向,以便充分發(fā)揮抗生素的治療作用,防止不恰當(dāng)用藥所造成的不良后果.

 

4）對醫(yī)院感染進(jìn)行監(jiān)控

 

醫(yī)院感染指發(fā)生在醫(yī)院中的一切感染,包括因插入性器械操作等引起的外源性感染和自身正常菌群所致的內(nèi)源性感染.據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查,各國醫(yī)院感染患病率約3%-20%,平均約9%。臨床微生物學(xué)對于醫(yī)院感染特點(diǎn),發(fā)生因素,實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測, 控制措施等研究負(fù)有不可推卸的責(zé)任。在醫(yī)院感染中的微生物學(xué)檢驗(yàn)和醫(yī)院環(huán)境的微生物學(xué)調(diào)查,保證滅菌,消毒的質(zhì)量,推動抗生素的合理使用,以及建設(shè)和執(zhí)行醫(yī)院的衛(wèi)生制度和措施等方面起重要作用。

 

5）流行病學(xué)分析：

 

必要是對收集和保留菌種作用源性確定，追蹤傳染源表型分析如生物型（生化反應(yīng)菌落形態(tài)，環(huán)境耐受性等）耐藥譜，血清分型，嗜菌體和細(xì)菌素分型，電泳蛋白分型和免疫印跡分型，多點(diǎn)酶電泳（multilocus enzyme electrophoresis）,質(zhì)粒分析，染色體DNA的取勝制性內(nèi)切酶分析，限制性片段長度多態(tài)性的Southern印跡，染色體DNA脈沖電場凝膠電泳PCR雜交分型等。

 

（二）、目前多數(shù)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)狀

 

可以說與臨床微生物學(xué)任務(wù)和地位所要求的相去很遠(yuǎn)，表現(xiàn)為以下幾方面：

 

1、從臨床實(shí)驗(yàn)室角度來看，認(rèn)識觀念落后，表現(xiàn)為：

 

1）.領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，政府有關(guān)部分對細(xì)菌檢驗(yàn)的收費(fèi)定價(jià)過低較為嚴(yán)重影響臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)的分離，培養(yǎng)，鑒定和藥敏分析等質(zhì)量。檢驗(yàn)科領(lǐng)導(dǎo)從總的情況分析，多半為從事生化，對細(xì)菌室重視不夠，大醫(yī)院要好一些，小醫(yī)院中，目前不少地區(qū)的醫(yī)院仍將細(xì)菌室作為緩沖室可有可無，細(xì)菌檢驗(yàn)可做可不做，硬件、軟件落后，缺少專家。尤其是又懂臨床，又懂微生物學(xué)和藥理學(xué)的專家。

 

2）.實(shí)驗(yàn)室所用的檢驗(yàn)技術(shù)落后：

 

采樣及樣本容器的不規(guī)范。比如痰樣，尿樣，便樣，更不用說厭氧菌培養(yǎng)樣本等，忽視在分析前的質(zhì)量保證。

 

樣本運(yùn)送的不暢通；如采好的痰液和尿液不能及時的送檢。

 

分離培養(yǎng)的不標(biāo)準(zhǔn)；如一個痰液培養(yǎng)應(yīng)該使用幾種平板，應(yīng)該有什么樣的培養(yǎng)環(huán)境等等。

 

菌種鑒定的不標(biāo)準(zhǔn)：有的用自配的糖發(fā)酵管；有的使用微量管法；有的使用板塊法；還有的什么生化反應(yīng)也不做靠,單操作者個人的經(jīng)驗(yàn)觀察菌落形態(tài)而鑒定細(xì)菌；有的使用數(shù)值法鑒定，如11項(xiàng)生化反應(yīng)編碼；少數(shù)大醫(yī)院使用全自動的細(xì)菌鑒及藥敏分析系統(tǒng)。

 

細(xì)菌藥敏檢測方法的不規(guī)范：使用K-B法檢測卻沒有對藥敏平板及藥品紙片進(jìn)行定期的檢測德行。

 

報(bào)告結(jié)果單純，就事論事，沒有結(jié)臨床作任何解釋。也不關(guān)心你所報(bào)告的結(jié)果與臨床的相符性是多少?如尿路感染，敗血癥呼吸道感染，嗜血桿菌感染，所報(bào)告的微生物與該病人所患的疾病的關(guān)系怎樣?選擇藥敏的抗生素，臨床選用率是多少？治療后的結(jié)果怎樣？有多少報(bào)告的結(jié)果你會與臨床主動聯(lián)系？對臨床病人的病情有多少了解和關(guān)心？……

 

保存不重視，極大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室根本不保存分離菌種使得對有問題的報(bào)告無法再次做鑒定和進(jìn)一步研究。

 

對細(xì)菌分離情況及其耐藥性的統(tǒng)計(jì)重視不夠，無法對臨床的用藥進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)控。

 

實(shí)驗(yàn)室對送達(dá)的樣本登記及各種實(shí)驗(yàn)的記錄重視不夠。

 

目前多半實(shí)驗(yàn)室仍是一條腿走路，僅限于對常見的普通細(xì)菌和鑒定，藥敏，對一些難于分離培養(yǎng)的細(xì)菌如嗜血桿菌，L型細(xì)菌，支原體，厭氧菌，真菌,等缺乏認(rèn)識和培養(yǎng)（包括深部和淺部）鑒定技術(shù)。

 

我國也與各國一樣面臨著感染菌的耐藥性日益增多的威協(xié),盡管新的抗生素不斷地研制和生產(chǎn),但耐藥菌尤其是多重耐藥菌的遞增越來越給人類增添麻煩,近年來臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)手段逐漸提高,取得較為明顯的進(jìn)步,但至今仍是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)各學(xué)科中較為薄弱的環(huán)節(jié),目前國內(nèi)藥敏試驗(yàn)中存在的主要問題是:

 

1.我國衛(wèi)生部推薦的是按美國NCCLS推薦紙片擴(kuò)散法(K-B法)和肉湯稀釋法MIC,但目前所用的方法仍未統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化.

 

2.市場的供的藥敏試驗(yàn)的培養(yǎng)基,藥敏紙片及MIC稀釋板等缺乏嚴(yán)格的質(zhì)控,質(zhì)量難于保證.

 

3.細(xì)菌檢驗(yàn)隊(duì)伍力量薄弱,從檢人員知識老化,(基礎(chǔ)和專業(yè)教學(xué)與臨床嚴(yán)重脫節(jié)),缺乏對新技術(shù),新方法,新信息以及標(biāo)準(zhǔn)化的了解,例如抗生素的選擇,影響結(jié)果的多因素分析,臨床知識,耐藥性的產(chǎn)生機(jī)理,對可能出現(xiàn)錯誤率和矛盾缺乏認(rèn)識、意見和解釋.

 

4.藥敏結(jié)果報(bào)告慢,尤其是臨床實(shí)驗(yàn)室脫離臨床,缺乏溝通一致使藥敏試驗(yàn)結(jié)果不能滿足臨床治療所需.

 

(3) 實(shí)驗(yàn)室管理上存在問題：

 

a).室內(nèi)室間質(zhì)控目的不明確，室內(nèi)質(zhì)控形同虛設(shè)，不知道該做些什么?室間質(zhì)控只追求結(jié)果的正確，而不管結(jié)果是怎么來的?結(jié)果和成績水分較大.

 

b).室內(nèi)人員輪轉(zhuǎn)太頻,嚴(yán)重影響臨床微生物學(xué)的檢驗(yàn),科研,教學(xué)及院感監(jiān)控等工作.

 

c).缺乏高層次的專家,師傅水平不高.

 

d).與臨床聯(lián)系不夠。

 

2.從臨床的角度來看：

 

a.由于實(shí)驗(yàn)室技術(shù)落后無法及時給臨床提供準(zhǔn)確有用的報(bào)告，或提供的報(bào)告與臨床癥狀差距很大不能對臨床治療起作用，使得臨床醫(yī)生對實(shí)驗(yàn)室失去了信心，不愿開申請單，而憑經(jīng)驗(yàn)用藥。

 

b.由于臨床醫(yī)生對細(xì)菌方面的知識有限，對細(xì)菌引起感染及經(jīng)驗(yàn)用藥造成的負(fù)面影響認(rèn)識不夠，造成對細(xì)菌檢驗(yàn)的不重視。

 

c.臨床醫(yī)生對目前臨床分離細(xì)菌的耐藥譜了解不夠，造成了盲目用藥與細(xì)菌耐藥性不斷增加這一惡性循環(huán)。

 

從臨床分離到的細(xì)菌來分析，多耐藥細(xì)菌的廣泛存在，如MRSA、MRS-CON、VRE、PRSpn、ESBLS不斷的增加；使得抗菌素的使用將或已經(jīng)進(jìn)入抗菌素的后時代。

從我院98年1-6月份統(tǒng)計(jì)的資料示：MRSA的分離率為73.6%，MRS-CON為82.3%，ESBLS菌的分離率ICU為43.6%，普通病房為29.8%，所幸尚未發(fā)現(xiàn)有VRE和PRSpn，其耐藥的勢頭相當(dāng)不樂觀。

 

臨床醫(yī)生與實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系疏松，認(rèn)識模糊，隨便用抗生素，濫用抗生素，尤其是廣譜抗生素，菌群失調(diào)，耐菌性篩選和誘導(dǎo)。

a.由于實(shí)驗(yàn)室技術(shù)落后無法及時給臨床提供準(zhǔn)確有用的報(bào)告，或提供的報(bào)告與臨床癥狀差距很大不能對臨床治療起作用，使得臨床醫(yī)生對實(shí)驗(yàn)室失去了信心，不愿開申請單，而憑經(jīng)驗(yàn)用藥。

 

b.由于臨床醫(yī)生對細(xì)菌方面的知識有限，對細(xì)菌引起感染及經(jīng)驗(yàn)用藥造成的負(fù)面影響認(rèn)識不夠，造成對細(xì)菌檢驗(yàn)的不重視。

 

c.臨床醫(yī)生對目前臨床分離細(xì)菌的耐藥譜了解不夠，造成了盲目用藥與細(xì)菌耐藥性不斷增加這一惡性循環(huán)。

 

d.從臨床分離到的細(xì)菌來分析，多耐藥細(xì)菌的廣泛存在，如MRSA、MRS-CON、VRE、PRSpn、ESBLS不斷的增加；如耐萬古霉素的金葡萄和ESBL菌不斷增多,人類將步入抗菌素后時代.。

 

從我院98年1-6月份統(tǒng)計(jì)的資料示：MRSA的分離率為73.6%，MRS-CON為82.3%，ESBLS菌的分離率ICU為43.6%，普通病房為29.8%，所幸尚未發(fā)現(xiàn)有VRE和PRSpn，其耐藥的勢頭相當(dāng)不樂觀。

 

e.臨床醫(yī)生與實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系疏松，認(rèn)識模糊，隨便用抗生素，濫用抗生素，尤其是廣譜抗生素，菌群失調(diào)，耐菌性篩選和誘導(dǎo)。

 

(5).藥敏試驗(yàn)中抗菌藥物的選擇：

 

原則上按NCCLS推薦者的依感染菌的屬種來選擇抗生素組別，另外就是選擇代表性藥物，人類目前所用的抗生素，絕大部分可歸幾個族（Family）如β-內(nèi)酰胺類，氨基糖甙類，喹諾酮類等等，同一類抗生素中如頭孢菌素類抗生素是一族廣譜半合成抗生素，自鏈霉菌獲得的β-內(nèi)酰按類抗生素有A，B和C三型，以C型的抗菌作用強(qiáng),即其母核為由頭孢菌素C裂解而獲得的7-氨基頭孢烷酸（7ACA），頭孢菌素類具有抗菌作用強(qiáng)，耐青霉素酶，臨床療效高，毒性低，過敏反應(yīng)較青霉素類少等優(yōu)點(diǎn).根據(jù)抗菌譜對革蘭陰性桿菌抗菌活性的不同而分為三代，第一代頭孢如頭孢噻吩，頭孢噻啶，頭孢唑啉，頭孢硫脒，頭孢拉啶，頭孢氨卞，頭孢羥氨卞等雖對青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多革蘭陰性菌所產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶所破壞，因此僅主要用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和某些革蘭陰性菌感染，第二代頭孢如頭孢孟多，頭孢呋新，頭孢克羅，頭孢替安等對多數(shù)的β-內(nèi)酰按酶穩(wěn)定，其抗菌譜較第一代廣，對革蘭陰性菌的作用較第一代強(qiáng)，但對腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌等活性仍差.第三代頭孢如頭孢噻肟，頭孢唑肟，頭孢甲肟，頭孢三唪等對多種β-內(nèi)嗪胺酶穩(wěn)定，對革蘭陰性菌的抗菌活性甚強(qiáng)，包括對假單胞菌屬較強(qiáng)活性的第三代頭孢菌素如頭孢他啶，頭孢哌酮，頭孢磺啶，頭孢咪唑，頭孢匹羅等.由于常規(guī)的分類是按抗生素結(jié)構(gòu)分類，同一類或同一族抗生素彼此相關(guān)，即同族各抗生素的作用方式，抗菌譜類同，同樣它們也會被同樣的耐藥機(jī)制所影響（交叉耐藥）。當(dāng)然也有些藥物，如大環(huán)內(nèi)的酶類，林可酰胺和鏈陽菌素等抗生素盡管化學(xué)結(jié)構(gòu)完&全不同，都有同樣的細(xì)胞內(nèi)靶位，在體外抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果判續(xù)時可作為同一功能組。

 

綜上所述,現(xiàn)時就迫切需要臨床微生物學(xué)者接受多方面的知識（化學(xué)結(jié)構(gòu)，作用方式，耐藥機(jī)理及對應(yīng)的表型，天然耐藥性，體液及組織中的藥代動力學(xué)，代謝，細(xì)菌群體中的MIC分布，體外測試結(jié)果與治療效果的關(guān)系等），當(dāng)然仍有不少耐藥機(jī)制迄今仍尚未明了，也會有新的耐藥機(jī)制產(chǎn)生及舊的耐藥機(jī)制發(fā)生不斷地改變.目前臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)中多半選擇各類抗生素中代表性藥物，例如選用青霉素，新青類宜用氨芐青霉素；氨基糖甙類宜用卡那霉素，大環(huán)內(nèi)脂類宜用紅霉素，喹諾酮類宜用環(huán)丙少星或氧氟沙星等，同時可選用提示性藥物（Predictordrug）即細(xì)菌對此種藥物耐藥可提示對同類藥物耐藥，如葡萄球菌對Oxacillin耐藥提示對所有β-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，也會對氨基糖甙類及Imipenem耐藥；耐慶大霉素的細(xì)菌對氨基糖甙類均耐藥；頭孢他啶或氨曲南耐藥提示產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL`S）。

 

（三）、面對當(dāng)前的現(xiàn)狀我們所選擇的對策

 

首先從領(lǐng)導(dǎo)層開始應(yīng)該改變觀念，充分認(rèn)識臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)的重要性。而要他們改變就要靠我們這些從事臨床微學(xué)生物檢驗(yàn)人員付出艱巨的工作；其次要提高實(shí)驗(yàn)室人員的技術(shù)水平及整個實(shí)驗(yàn)室的硬件質(zhì)量。

 

1.細(xì)菌室由于工作的特殊性應(yīng)配有不需輪轉(zhuǎn)的技術(shù)水平較高的人員。

 

2.制定適合本室使用的各項(xiàng)規(guī)章制度。

 

3.按培養(yǎng)要求選擇高質(zhì)量的培養(yǎng)基和適合各種細(xì)菌生長的環(huán)境條件，如CO2濃度、厭氧環(huán)境、溫度等等；痰液的培養(yǎng)至少需用三種培養(yǎng)基，5-8%脫纖維綿羊血的哥輪比亞瓊脂用于普通的革蘭陽性和革蘭陰性菌培養(yǎng)，沙博培養(yǎng)基用于分離酵母菌，巧克力平板用于分離奈瑟菌和嗜血桿菌。

 

4．大力宣傳推廣NCCLS的標(biāo)準(zhǔn)化方法認(rèn)真執(zhí)行室內(nèi)的質(zhì)控要求加強(qiáng)分析前的質(zhì)控（中的樣本及分析后的質(zhì)控審核發(fā)送報(bào)告，反饋臨床信息，密切聯(lián)系臨床。

 

5.對市售的藥敏培養(yǎng)基，藥敏紙片，NIC稀釋板等進(jìn)行嚴(yán)格的控制保質(zhì)量。

 

6.試驗(yàn)用的抗生素及臨床常用抗生素應(yīng)由醫(yī)院控制院感委員會中臨床醫(yī)師藥物學(xué)及微生物學(xué)專家共同按實(shí)際情況選定和查審。

 

7.加強(qiáng)地區(qū)間，國際區(qū)合作交流，學(xué)習(xí)新方法，引進(jìn)新技術(shù)和配置必要的先進(jìn)的儀器設(shè)備，加強(qiáng)硬件和軟件的投資，綜合培訓(xùn)從檢人員的素質(zhì)，重視臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)隊(duì)伍的建設(shè)，強(qiáng)化培養(yǎng)懂臨床并參與臨床的懂實(shí)驗(yàn)室操作的專家。

 

8.密切監(jiān)視耐藥菌群如耐藥萬古霉素的葡萄球菌，耐萬古霉素和耐高濃度氨基糖甙類的鏈球菌，耐青霉素的肺炎鏈球菌，β-溶血鏈球菌和腦膜炎雙球菌；耐頭孢曲松和淋病奈瑟菌，耐Imipenem的腸桿菌及超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的ESBL`S菌在我國出現(xiàn)和傳布。

 

9.按各實(shí)驗(yàn)室的條件選擇最&好&的鑒定和藥敏檢測系統(tǒng)；目前可用于細(xì)菌鑒定和藥敏檢測的高質(zhì)量系統(tǒng)國內(nèi)還很少；國&際&上&公&認(rèn)的細(xì)菌鑒定標(biāo)準(zhǔn)為法國生物默里埃公司的API鑒定系統(tǒng)及ATB藥敏分析系統(tǒng)。當(dāng)然條件許可可配置半自動或全自動細(xì)菌鑒定藥敏感分析儀。。

 

我科于96年開始使用VITEK CC2細(xì)菌鑒定藥敏分析儀，其上好性能給我室細(xì)菌檢測水平提高起到了很好的促進(jìn)作用。加深了與臨床的溝通使臨床醫(yī)生與實(shí)驗(yàn)室的關(guān)系進(jìn)入了良性循環(huán)。

 

在使用GNI或GNI+卡鑒定的2015株革蘭陰性桿菌中約97%（1955株）得到準(zhǔn)確鑒定及藥敏結(jié)果，而另外3%的細(xì)菌通過修改1-3個生化反應(yīng)結(jié)果或按提示增加生化試驗(yàn)得到鑒定。用YBC卡鑒定的423株酵母菌中，86.1%（353），24h鑒定出來，13.9%48h鑒定出來，菌種分布17種。用GPI卡鑒定1684株革蘭陽性菌中92.5%可直接得到鑒定，2.5%需經(jīng)修改生化結(jié)果后得到鑒定，另有5%仍無法鑒定，這此細(xì)菌多數(shù)為革蘭陽性的桿菌，改用API棒狀桿菌或李斯特菌鑒定條得到鑒定，在鑒定出的革蘭陽性菌中幾乎包括了所有臨床能見的葡萄球菌和鏈球菌以及部份棒狀桿菌。當(dāng)然對部分結(jié)果還離不開手工或E-test的進(jìn)一步驗(yàn)證和分析.

 

此外，本儀器所設(shè)置的專家系統(tǒng)及統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)給實(shí)驗(yàn)室提判定和分析高水平的作用也。其統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)功能也十分強(qiáng)大。

臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)的將來時

 

（一） 抗菌素使用的后時代真正到來

 

由于現(xiàn)在抗菌素的廣泛使用和盲目使用，使得細(xì)菌的抗藥性越來越強(qiáng)，耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌出現(xiàn)并逐漸增加將成為必然，而產(chǎn)ESBLS的革蘭陰性桿菌將普遍存在。使用目前所有的抗生素治療感染無效。迫使各大抗生素產(chǎn)家及微生物專家花費(fèi)大量的財(cái)力和精力研究最新型的抗菌素用于臨床治療。抗生素的生產(chǎn)與細(xì)菌的耐藥性的斗爭將由于人類抗生素嚴(yán)重污染導(dǎo)致生物環(huán)境失態(tài)—可怕！

 

（二）全智能化的細(xì)菌鑒定和藥敏分析儀將產(chǎn)生并廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)驗(yàn)室

 

目前所使用的細(xì)菌鑒定和藥敏分析儀還不能說是智能化的全自動的儀器，因?yàn)樵谶M(jìn)行分析前還需要分離培養(yǎng)和初步鑒定，還不能象生化儀那樣直接用樣本檢測菌株和藥敏情況，而對鑒定結(jié)果的分析就更少，需要人工進(jìn)行分析，這就存在有弊端，對有經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室來說分析較好，而對經(jīng)驗(yàn)不足的實(shí)驗(yàn)室就會就事論事，造成矛盾的結(jié)果也不知，不能對臨床治療起作用。雖然目前VITEK儀上有專家系統(tǒng)，但這并不是全智能化的，因?yàn)閷＜业奶崾具€需要有經(jīng)驗(yàn)的人員進(jìn)行應(yīng)答。

 

由于環(huán)境的變化細(xì)菌的特性變遷越來越頻繁，故生產(chǎn)出全智能化的細(xì)菌藥敏分析系統(tǒng)勢在必行,以適應(yīng)日益復(fù)雜化的抗菌素后時代。

 

（三）細(xì)菌基因庫的廣泛建立

 

由于分子生物學(xué)的快速發(fā)展及在臨床微生物實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)中的廣泛使用，對細(xì)菌基因的分析也越來越透徹，必將能夠建立各種細(xì)菌的完整的基因庫。臨床實(shí)驗(yàn)室人員能隨時調(diào)動基因用于分析某個細(xì)菌的特性及耐藥情況，從而制定出以抗耐藥的抗生素為主的治療方案。

 

總之，臨床微生物檢驗(yàn)的將來形勢是嚴(yán)峻的，但是通過微生物學(xué)家的努力，前景還是光明的。

 

 

 

[附錄1]

 

"專家系統(tǒng)"的作用和意義:

 

1）專家系統(tǒng)應(yīng)用于抗生素活性的評價(jià),有利于改進(jìn)體外試驗(yàn)的質(zhì)量和安全性.因?yàn)榕R床微生物室的技術(shù)人員不可能記憶如此多的信息,如:目前已知的細(xì)菌耐藥機(jī)制,耐藥表型,天然耐藥譜,交叉耐藥及協(xié)同耐藥規(guī)則等等,因此,在審核細(xì)菌藥敏報(bào)告時就不可能作出正確的判斷,哪些報(bào)告是正確的,哪些報(bào)告是錯誤的,很難全部判斷準(zhǔn)確,同時也更難發(fā)現(xiàn)新的耐藥機(jī)制.應(yīng)用專家系統(tǒng)后,可由系統(tǒng)自動地審核,這將大大提高了藥敏試驗(yàn)的質(zhì)量.

 

2）培養(yǎng)臨床微生物技術(shù)人員,提高他們對抗生素方面知識的理論基礎(chǔ).專家系統(tǒng)軟件設(shè)置于VITEK系統(tǒng)中,自動審核每一個在系統(tǒng)中測試的藥敏試驗(yàn),對從未出現(xiàn)過的細(xì)菌表型或罕見的表型, 發(fā)出提示和警告, 對矛盾的藥敏表型要求作出重復(fù)(包括鑒定和藥敏),對已知耐藥機(jī)理的卡片中的耐藥表型,作出解釋和評價(jià).久而久之臨床微生物室的技術(shù)人員在每天處理大量藥敏報(bào)告中得到了提高.

 

3）探索未知的耐藥機(jī)制.細(xì)菌耐藥基因至今已發(fā)現(xiàn)有100種, 但我們了解的并不太多,因此臨床微生物室的任務(wù)之一是在常規(guī)藥敏試驗(yàn)的大量資料中去探索和發(fā)現(xiàn)未知的耐藥機(jī)制. 顯然,對已知耐藥機(jī)制的常規(guī)分析是探索未知耐藥機(jī)制的最&有&效途徑.平時這一工作只有少數(shù)的技術(shù)專家才能承擔(dān),而鑒于我們目前臨床實(shí)驗(yàn)室中則匱乏這一類專家，我們體會到，利用VITEK專家系統(tǒng)軟件則是集少數(shù)專家之全部智能予以普及.專家系統(tǒng)可以自動地對VITEK系統(tǒng)的藥敏報(bào)告中有矛盾的結(jié)果進(jìn)行確認(rèn).如果經(jīng)核實(shí),這一矛盾確實(shí)存在,就意味者一個新的耐藥機(jī)制的發(fā)現(xiàn). 專家系統(tǒng)實(shí)施這一功能的方法是將待試細(xì)菌的耐藥表型與已知的表型作比較,如有不一致就會提出警告,并要求重復(fù)鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果.新的耐藥機(jī)制的發(fā)現(xiàn)可使有關(guān)研究機(jī)構(gòu)(NCCLS)對臨床敏感判斷標(biāo)準(zhǔn)的界限作出調(diào)整.如降低青霉素對肺炎鏈球菌的下限值,更有利于耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRP)的檢出.

 

"專家系統(tǒng)"的特點(diǎn):

 

1）分級評定不同異常表型, 專家系統(tǒng)分為三個等級.一級專家系統(tǒng)是對報(bào)告中極不可能或從未出現(xiàn)過的表型的警告,并要求必須重復(fù)鑒定或藥敏試驗(yàn)結(jié)果,否則系統(tǒng)不予通過. 二級專家系統(tǒng)是對報(bào)告中罕見表型的提示, 也必須重復(fù)試驗(yàn)作出處理. 三級專家系統(tǒng)是利用一種耐藥表型推斷另外一些藥物的耐藥機(jī)理.

 

2）可變性."專家系統(tǒng)"是可變的,這取決于細(xì)菌耐藥性播散的建議和所獲得大量耐藥監(jiān)測資料的更新速度.VITEK每年對專家系統(tǒng)的規(guī)則進(jìn)行修改,補(bǔ)充和更新. 使用戶及時獲得最新的相關(guān)資料,直接服務(wù)于臨床.

 

3）可選擇性.由于不同國家,不同地區(qū)和不同單位耐藥情況各不相同,各單位可根據(jù)實(shí)際情況選擇性地開放部分規(guī)則.如:在某些國家亞胺培南對腸桿菌從未報(bào)道過耐藥,但在某些國家,亞胺培南對腸桿菌耐藥的例數(shù)已不算太少.

 

專家系統(tǒng)的組成:

 

目前,VITEK專家系統(tǒng)含144條規(guī)則,包括三個等級,其中一級和二級專家系統(tǒng)共44條,是對目前未見或罕見表型的警告,如果藥敏報(bào)告中出現(xiàn)符合一級或二級規(guī)則的表型,系統(tǒng)不履行自動報(bào)告的義務(wù),要求重復(fù)鑒定或藥敏試驗(yàn),驗(yàn)證異常表型的出現(xiàn)是否為技術(shù)誤差.或細(xì)菌新耐藥機(jī)制的形成.其余規(guī)則為三級和無專家系統(tǒng)的揭示.

 

A.出現(xiàn)一級專家系統(tǒng)的幾種原因:

 

(1) 結(jié)果中出現(xiàn)至今未見世極少報(bào)道的耐藥表型,如:金黃色葡萄球菌耐萬古霉素,無乳鏈球菌耐青霉素和氨芐青霉素, 無乳鏈球菌和β-溶血鏈球菌耐萬古霉素和氨芐青霉素.這些均是尚未見報(bào)道的耐藥表型.

 

(2) 菌株對天然耐藥的抗生素出現(xiàn)敏感結(jié)果.如鶉雞腸球菌.鉛黃腸球菌天然耐萬古霉素,如出現(xiàn)敏感結(jié)果, 就會出現(xiàn)專家系統(tǒng)揭示,因?yàn)轾囯u腸球菌和鉛黃腸球菌對萬古霉素天然耐藥.

 

（3） 矛盾型：產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株對單一的抗菌素結(jié)果敏感，而對含酶抑制的該抗菌素出現(xiàn)耐藥。細(xì)菌對三代四代頭孢菌素耐藥，而對一代二代頭孢菌素敏感。

 

(4) 菌株對應(yīng)產(chǎn)生交叉耐藥的抗生素出現(xiàn)敏感的結(jié)果.如,除假單胞菌以外的革蘭陰性桿菌對哌拉西林耐藥,而對氨芐西林和羧芐西林敏感,這是矛盾的表型, 因?yàn)?對酰氨類青霉素耐藥的菌交叉耐氨芐和羧芐西林.

 

(5) 革蘭陰性桿菌對試卡中全部抗生素耐藥.

 

B.出現(xiàn)二級專家系統(tǒng)的幾個原因

 

出現(xiàn)二級專家系統(tǒng)的原因與一級專家系統(tǒng)大致相同,但在程度上有差異.一級專家系統(tǒng)是指從未出現(xiàn)過或極少出現(xiàn)的矛盾表型的揭示, 而二級專家系統(tǒng)是對罕見矛盾表型的揭示.

 

(1) 目前罕見的耐藥表型,如,腸桿菌科的細(xì)菌對亞胺培南或美洛培南耐藥.金葡萄球菌對復(fù)方新諾明耐藥,腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素耐藥.

 

(2) 對天然耐藥的抗生素出現(xiàn)敏感結(jié)果.如異型枸椽酸桿菌對氨邪芐青霉素和替卡西林敏感，普通變形桿菌，沙雷菌對頭孢孟多或頭孢呋卒敏感。沙雷氏菌屬對頭孢呋肟敏感,洋蔥伯克霍爾德菌對氨基糖甙類和亞胺培南敏感,這是矛盾的表型, 因?yàn)樯忱拙脱笫[伯克霍爾德菌對上述抗生素天然耐藥.

 

(3) 矛盾的藥敏表型:如,綠膿桿菌對丁胺卡那耐藥或中介度,但對慶大霉素和奈替米星結(jié)果為敏感.或葡萄球菌對青霉素G敏感,β-內(nèi)酰胺酶陰性,但對新青Ⅱ號耐藥. 因?yàn)閷π虑啖蛱柲退幍募?xì)菌,β-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)通常陽性.

 

C.出現(xiàn)三級專家系統(tǒng)的原因:

 

三級專家系統(tǒng)是用一種耐藥表型推理另外一些藥物的耐藥性,或提示藥敏結(jié)果中的耐藥機(jī)制.

 

(1)推理其他藥物的耐藥性:如,綠膿桿菌對頭孢他啶耐藥,對替卡西林/棒酸哌拉西林耐藥,則該菌交叉耐藥全部三代頭孢菌素,含酶抑制劑的青霉素和單酰胺類抗生素.

 

(2)推理耐藥機(jī)制:如大腸埃希菌、志賀氏菌或小腸結(jié)腸炎耶爾森菌對任何一代頭孢菌素藥敏結(jié)果為中介度或耐藥,對羧芐青霉素和三代頭孢菌素敏感,系統(tǒng)會提示其耐藥性可能由內(nèi)在低水平頭孢菌素酶引起,使一代二代頭孢菌素,氨基青霉素,含酶抑制劑的青霉素復(fù)合抗生素活性下降.

 

D.無專家系統(tǒng)推薦:

 

無專家系統(tǒng)推薦是表示該試卡顯示的耐藥表型符合已知耐藥機(jī)制的表達(dá),或目前對該耐藥表型還未獲得可推薦的規(guī)則

 

[附錄2]

 

統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的作用和意義

 

介紹統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容及在臨床中的作用

 

細(xì)菌檢驗(yàn)工作有極大一部份需統(tǒng)計(jì)以前的資料，用以對院內(nèi)外感染的監(jiān)控、流行菌株的分析，耐藥譜的分析以指導(dǎo)臨床用藥。這也是現(xiàn)在臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)的任務(wù)之一。VITEK CC2內(nèi)配制的統(tǒng)計(jì)能讓我們從繁瑣的手工統(tǒng)計(jì)中解脫出來，其功能主要有：

 

1）.Pecent susceptible report

 

可按統(tǒng)計(jì)者的要求，對不同的病區(qū)、不同的樣本、不同的時間、同時統(tǒng)計(jì)一種或多種細(xì)菌對一種或多種抗菌素的敏感率及相應(yīng)的菌株數(shù)。

 

2）.Susceptibility trending report

 

可統(tǒng)計(jì)一種或多種細(xì)菌對一種或多種抗菌素在連續(xù)的時間內(nèi)不同的時間間隔中（如一年中的12個月）敏感率的變化趨向。

 

3）.Cumulative by category report

 

可用于某段時間內(nèi)某種細(xì)菌分離株數(shù)及對所用抗菌素的S、I、R百分率分析。

 

4）.Cumulative by MIC report

 

可用于統(tǒng)計(jì)某種菌在一段時間內(nèi)的分離株數(shù)及對所用抗菌素MIC不同值處所占的百分率。

 

5).Organism occurrence report

 

可統(tǒng)計(jì)某段時間內(nèi)各種細(xì)菌的分離率及總數(shù)。

 

6）.Trending report

 

用于統(tǒng)計(jì)一個連續(xù)的時間間隔內(nèi)各種細(xì)菌在各個時間間隔內(nèi)分離率的變化趨勢。

 

7）.Workload report

 

用于統(tǒng)計(jì)工作量。

 

使用這個系統(tǒng)，對院內(nèi)感染的統(tǒng)計(jì)既省時對有效，對指導(dǎo)臨床用藥有很大的幫助。